Радио Зазеркалье

Николай Вороновский объяснил, как меняется жизнь и личность людей с диагнозом «Шизофрения», на трех известнейших случаях из практики врачей-психиатров.

Шизофрения — это не просто набор тех или иных расстройств, которые то обостряются, то затихают в ремиссии. Шизофрения — это еще и изменение картины мира, реальности и собственного «я»; изменение всей перспективы жизни, судьбы.

Иногда подобные изменения очевидны: они озвучиваются самими больными в бредовых высказываниях или же проявляются в парадоксальных поступках. Порой эти глубокие перемены в отношениях с действительностью едва можно уловить или ощутить опосредованно, косвенно. Речь тут, конечно, не идет об острых психозах, где расстройства очевидны. Но ведь и вне острых состояний больной шизофренией по-особому ощущает мир и себя в нем. Это измененное восприятие реальности становится как бы основным фоном прочих переживаний, окрашивая их тем оттенком «безумия», которое в данный момент может быть скрыто ремиссией и разумным поведением. Возможно ли дать описание такой измененной реальности вне острых и временных симптомов?

Возможно ли почувствовать, что же в шизофрении шизофренического?

Как изменяется вся жизнь человека (даже если он никогда не испытывал острого психоза)? В какие тона окрашены обычные дни, недели, годы жизни больных шизофренией, их будни? Как переживаются внутренние кризисы?

Специфику шизофренического переживания, как отмечают многие крупные психиатры, уловить и высказать крайне сложно. Потому я решил не теоретизировать, а продемонстрировать его на примере трех историй больных шизофренией, изложенных и проанализированных тремя крупнейшими психиатрами — К. Ясперсом, Э. Кречмером и Л. Бинсвангером. Эти истории приходится давать сокращенно, частично в пересказе. Но все они равно показывают действие душевной болезни тогда, когда последняя в глазах обывателя не очевидна, когда и сами больные не понимают, почему так медленно, так скрыто, так непонятно рушится их жизнь и пустеет душа.

Больные далеко не всегда высказывают бредовые идеи. Но сама жизнь может стать «бредом».

В истории психиатрии предпринимались попытки понять, что стоит за всем многообразием симптомов шизофрении, что является «основным расстройством», которым могли быть объяснены прочие симптомы. Оговорюсь, что такого вопроса я здесь не ставлю, тем более что на него до сих пор нет ответа в профессиональном медицинском сообществе. Точно так же я не подразумеваю и сведение сути «шизофренического» к негативной симптоматике, в отличии от продуктивной (бреда, галлюцинаций, возбуждения или торможения, аффективных расстройств и т.д.). В приведенных ниже случаях все сложнее. Их описание, надеюсь, не оставит вас равнодушными и через эмпатию (а не теорию) сделает понятным то подчас неуловимое, внешне скрытое в шизофрении, что коренится в глубинных сдвигах психики, во внутреннем мире.

Случай 1. Философия и скептическое отчаяние

Известный польский психиатр А. Кемпинский говорил, что здоровый человек руководствуется максимой: «Сначала жить, а потом философствовать». Тогда как больные шизофренией руководствуются ее «перевернутым» вариантом: «Сначала философствовать, а потом жить». Таким образом, жажда постижения сложных философских проблем становится звеном в драматической душевной коллизии. Проиллюстрирую это положение историей болезни Иозефа Менделя из книги К. Ясперса «Каузальные и «понятные» связи между жизненной ситуацией и психозом при Dementia praecox (шизофрении)».

Карл Ясперс

Иозеф Мендель родился в 1883 году. Детство его не вызывало тревоги. Но очень рано у него проявилось стремление быть всем удобным и зависимым. Уже в школьном возрасте он проявлял склонность к метафизике. Временами любил, бродя по двору церкви, думать о смерти. Когда ему было 18 лет, он читал Шопенгауэра. Имел богатую фантазию и проявлял интеллектуальную одаренность, хотя учился посредственно и ненавидел школу.

Окончив гимназию, Иозеф Мендель поступает в университет, чтобы изучать юриспруденцию. В плане своей профессии он не проявлял активности и был очень несамостоятелен. В то же время он живо интересовался философией и литературой. На 4-м или 5-м семестре (1906 г.) его прилежание начинает ослабевать. К профессии он испытывал чувство отвращения. Все больше времени он проводил в занятиях философией и художественной литературой. Он приезжает из Мюнхена (где учился в университете) домой и объявляет родителям о желании сменить профессию и всерьез заняться философией. Это решение он сам называл «внутренним переворотом» и связывал с этим свою нервозность. Родители его не поддержали, поэтому вскоре он возвращается к юриспруденции и начинает слыть среди товарищей одаренным юристом. Но он чувствует себя непонятым, все больше отдаляется от товарищей по университету, считая, что у них узкий кругозор и мало интересов.

С 1910 года он, по мнению окружающих, сильно меняется. Обманывая родителей, в Мюнхене он усиленно занимается только философией. Становится немногословным, недоверчивым, переживает свое одиночество. Он надолго занялся философской проблемой отношения души и тела. Чтобы решить проблему, взаимодействует ли душа с телом или есть лишь параллелизм процессов, он изучает Фехнера, Спинозу, Вундта, Авенариуса, Плотина, Платона, Кьеркегора, Бергсона и др. Но занять какую-либо позицию он не может, считая оба варианта соотношения души и тела (взаимодействие и параллелизм) одинаково логичными.

Он терпит философское фиаско и не может найти решения мучающей его проблемы.

В дальнейшем Иозеф Мендель ловит себя на том, что не в силах решить практически ни один юридический вопрос, и, работая над каждым случаем, он возвращается к принципиальным юридическим вопросам и абстрактным научным рассуждениям. Тогда его осенило, что прежде чем стать юристом, он должен ответить на все философские вопросы и создать собственную систему философии. Целые дни напролет он работал с невероятным напряжением. В этой судороге интеллекта было что-то фатальное. «Через шесть месяцев я должен иметь свою систему, иначе пуля в лоб», — так он переживал отсутствие в душе философского синтеза, боясь при этом, что не сможет оправдаться перед родителями и окончательно стать философом. Он изучает Канта, Гуссерля, Риккерта, Наторпа, Брентано, Бергмана… Тем временем занятия в университете заброшены и он все больше боится разоблачения. Ему кажется, что окружающие делают намеки, знают об обмане.

Всего через четыре месяца его интерес к философии падает. Он снова терпит интеллектуальное поражение и понимает, что не в силах создать своей системы, обрести целостное философское понимание. Полностью утратив уверенность в своих силах в области философии, он стал абсолютным скептиком. Но скепсис, сомнение во всем, — для Иозефа Менделя это была не теоретическая игра, а ежеминутно переживаемое страдание, чувство своего крушения. Он ощущал, что не только в философии, но и в образе жизни, в отношении к искусству не в состоянии выбрать надежную позицию. Это скептическое отчаяние он довел до логического завершения: «Я не могу утверждать истину ни одного предложения, я не могу утверждать ничего, не имеет смысла разговаривать со мной». О чем бы он ни размышлял, он всюду наталкивался на логические круги или бесконечную регрессию (бесконечность цепи причин и следствий, посылок и выводов). Он отчаялся в будущем и в жизни. Его мышление, можно сказать, потеряло субстанциальность, потеряло предмет, ибо он не мог ничего ни утверждать, ни отрицать. Он возвращается домой, где открывается его обман, вызывая возмущение родителей, требующих, чтобы он овладел конкретной профессией. В это время Иозеф Мендель глубоко подавлен, не проявляет ни малейшей инициативы, безволен. Погружаясь в бездну скепсиса и нигилизма, он неконтактен, очень раздражителен, вызывающе и оскорбительно ведет себя со знакомыми. При этом очень застенчив, часто моет руки (без страха заразиться).

Наступает пора государственного экзамена. Иозеф Мендель к нему не готовиться, воспринимает экзамен как бессмыслицу. Но уверен, что получит высокую оценку. Однако ощущение бессмысленности приводит к тому, что он допускает в экзаменационной работе «фривольные» выражения и мысли. В результате он получает плохую оценку, что становится для него болезненной неожиданностью. С этого момента он приближается к острому психозу, который вспыхнул через несколько месяцев.

Психозом разрешились годы его философской агонии и тяжких душевных переживаний.

Комментируя случай Иозефа Менделя, К. Ясперс говорит: «Это общее своеобразие данных процессов, что заболевшие, особенно на первой стадии, обращаются к глубочайшим проблемам, мировоззренческим и религиозным вопросам.» К болезненным изменениям, вызванных этим (шизофреническим) процессом К. Ясперс относит одержимость больного философией и, особенно, его скептическое отчаяние. «Процесс наряду с этим, — говорит К. Ясперс, — стал причиной душевного изменения, которое принесло с собой фиаско в философии из скепсиса и несостоятельность в профессии, невозможность найти себя в реальном мире». Странное и страшное зрелище, когда из-за невозможности решить абстрактные и глобальные проблемы, рушится вся жизнь. Но будет вернее сказать, что жизнь тут исподволь разрушалась душевной болезнью, определившей то мучительное переживание тяги к метафизическим глубинам и одновременно крушение в этом бескрайнем море абстракций. Крушение, переживаемое Иозефом Менделем не теоретически, а как душевный ад скепсиса и невозможность ни продуктивно мыслить, ни занять в жизни какую-либо позицию.

Случай 2. Душевное опустошение

Шизофреническое душевное, эмоциональное опустошение в некоторых случаях может идти дальше того, что может представить себе условно здоровый человек. Заглянем в этот опустошенный и холодный мир, пользуясь описанной психиатром Э. Кречмером историей болезни 23-х летнего студента Эрнеста Ката (Э. Кречмер. «Строение тела и характер»).

Эрнст Кречмер

Эрнест Кат пришел к психиатру (Э. Кречмеру) сам. «Худая жилистая фигура, — пишет Э. Кречмер. — Лицо очень длинное, бледное, холодное, спокойное, каменное. <…> Когда он говорит долго, ход его мысли становится расплывчатым. <…> Идеалистические раздумья о личности, мировоззрении, психологии, искусстве почти хаотически переплетаются между собою, нанизываются среди отрывистых предложений: «Я установлен к конфликтам. Я стою на психической почве, я психически совершенно сознателен».

Между тем в семье он проявляет изощренную жестокость и холодность. Он преследует своих родителей с фанатичной ненавистью и жесточайшей бранью, угрозами избиения. Он крадет и отнимает у них деньги, распродает дорогие вещи. Родители даже боятся за свою жизнь. Эрнест Кат насилует кельнерш и молодых девушек, которых приводит ночью в дом отца, в свою комнату. Напоминания о том, что нужно работать, приводят его в бешенство.

Его занятия в университете лишены какого-либо плана и цели, он поступал на разные факультеты, но ничего не достиг. Наконец он пришел к заключению:

«Я исключительный человек, обычная профессия не для меня; я хочу сделаться артистом».

Э. Кречмер обращает внимание на тот факт, что вне дома Эрнест Кат совершенно иной. Он любезен, обладает изящными манерами, состоит в нежной переписке со многими молодыми женщинами. Но это только «фасад», попытка внешней формой компенсировать внутреннюю опустошенность, симулировать жизнь.

«Его внешность, — говорит Э. Кречмер, — обнаруживает эмоциональную холодность и бесчувственность, за которыми проглядывает душевная пустота и разорванность с чертами отчаяния и трагического чувства. «Внутренняя безнадежность и расщепленность», — как говорит он. <…> Он пишет много писем. Но всякое чувство в нем умерло. Это «чисто искусственная жизнь», которую он ведет, «чтобы насильственно приспособиться к социальной среде, самому пережить». Он судорожно рыдает: «У меня отсутствует человеческое и социальное». <…> Друзей у него никогда не было, юношеское не находит в нем отзвука. Он никогда серьезно не влюблялся в женщин. У него было много половых сношений, но при этом внутренне он оставался холодным: «Для меня невозможно уйти от себя». Все другое в жизни — «техника, обман». (…) Он разыгрывает интересного, избалованного человека, стоящего над жизнью; иногда внезапно говорит: «Я — Иванушка-дурачок». Раньше Эрнест Кат был другим: слабым, тихим, нежным ребенком. <…> В его характере, наряду с крайней добросовестностью, отмечалась не свойственная возрасту серьезность, чрезмерная основательность и работоспособность. <…> В общем Эрнест был добросердечным, послушным, любвеобильным мальчиком». Но все изменил пубертатный период, когда и произошел необратимый сдвиг в его психике и характере. Теперь его внутренний мир определяли эмоциональное опустошение и бесчувственность. Проявилась холодная жестокость, так что Э. Кречмер пользуется в этом случае ныне устаревшим термином «нравственное помешательство». «Эрнест Кат, — комментирует Э. Кречмер, — по дороге к кататонии остановился на пути. Вначале по крайней мере. Быть может, также и навсегда. Такие шизоиды — самые несчастные, у них еще остается столько тонкого чувства, чтобы ощущать, как они холодны, пусты и мертвы». И еще одно выразительное пояснение Э. Кречмера: «Мы также и в этой почти уже охладевшей психике находим последний отзвук трагического конфликта <…>: горькое разочарование, «влечение к красоте, к общению с людьми», со слезами на глазах высказанное признание: «У меня отсутствует человеческое!» При все уменьшающейся восприимчивости он замечает еще, не будучи в состоянии предотвратить его, неудержимо прогрессирующий процесс эмоционального охлаждения».

Можно отметить отрадный факт, что подобное душевное опустошение, доходящее до разрушения моральных чувств, встречается не часто. Но постепенное, более мягкое охлаждение эмоций могут переживать больные шизофренией и шизоидные характеры совсем иного типа: мечтательные идеалисты, патетические художественные натуры, отрешенные от мира созерцатели, чудаки-изобретатели, философствующие аскеты и прочие.

Случай 3. Утрата свободы

Шизофрению называют «болезнью судьбы». Ее влияние на траекторию жизни непредсказуемо. Иногда же болезнь загоняет человека во внутренний тупик, где время и события застывают в стоп-кадре, в повторении одного и того же болезненного стереотипа. Проиллюстрирую это случаем Эллен Вест, представленным и проанализированным одним из крупнейших психиатров Европы Людвигом Бинсвангером.

Людвиг Бинсвангер

Этот случай также примечателен тем, что заболевание долгое время может представляться не более чем неврозом, но медленно, коварно и подспудно оно разрушает душевный мир заболевшего, как это произошло с той, о ком повествует Л. Бинсвангер, — Эллен Вест.

Уже в раннем детстве Эллен Вест отказывалась есть сладкое. Однако она ужасно любила сладости, так что это была не «антипатия», а ранний акт отказа, как полагает Л. Бинсвангер. Эллен была живым ребенком, но упрямым, так что нередко она противилась даже домашним порядкам. Однажды ей показали гнездо птицы, но она стала настаивать, что это не гнездо, и никто не мог заставить ее изменить свое мнение.

По ее словам, даже в детстве бывали дни, когда все ей казалось пустым и гнетущим.

В ее стихах школьной поры видна изменчивость настроения: ее сердце бьется ликующе-радостно, а небо хмурится и порывы ветра носят фатальный характер. Эллен свойственно чувство призвания, стремление совершить что-то особенное, остаться в памяти потомков. В старших классах она усердно занимается социальными проблемами, строит планы усовершенствования общества. В 17 лет под влиянием одной книги она вдруг превращается из глубоко религиозной личности в атеистку. Мнение окружающих ее не заботит. Она хотела бы добиться славы, великой и неумирающей славы, наполнить жизнь делами, а не одними размышлениями. «Сумасшедший дом не станет моим последним прибежищем!» — пишет она в 18 лет в своем дневнике. Все, за что бы она ни бралась, чем бы ни увлекалась, она делает со страстью, с «одержимостью».

Но в 20 лет происходит та перемена, которая в конце концов превратит ее жизнь в кошмар. В заокеанском путешествии она счастлива. Ей доставляет удовольствие пища и питье. Но это последний раз, когда она может есть без усилия… На обратном пути, во время остановки на Сицилии, она переживает последние дни своего счастья, надежд, радости познания. Неожиданно Эллен охватывают сомнение и страх, она чувствует себя затерявшейся в мире и не может понять этот мир. Ужас и тревога вторгаются в ее жизнь даже в радостные и волнующие моменты.

Эллен Вест

Вместе с тем появляется и нечто иное — конкретный страх, страх потолстеть. Ей 21 год. Ее настроение носит заметно депрессивный характер. Ее постоянно терзает идея о собственной полноте, с которой она борется утомительными прогулками. В душе страх и беспокойство. Она чувствует себя абсолютно никчемной и бесполезной, все ее пугает: темнота и солнце, тишина и шум. Ее охватывает презрение к себе как к существу, деградировавшему до трусливости и униженности.

Теперь смерть не пугает Эллен, представляясь «восхитительной женщиной с белыми астрами».

Ей кажется, что с каждым днем она становится толще, старее и уродливее. Депрессивное настроение с этого времени то уходит, то снова и снова настигает ее. Она разрывается между «страхом потолстеть и желанием есть без заботы об этом». Бинсвангер подчеркивает, что это не случай нервной анорексии, так как здесь нет утраты желания есть. Напротив, именно желание есть доминирует в сознании Эллен. Сегодня это назвали бы, вероятно, аноректическим синдромом при шизофрении.

В 23 года Эллен чувствует себя сдавшейся, с каждым годом теряющей силы. Поблекли краски мира, она уже не может, как было раньше, «любить и ненавидеть всей душой». И снова передышка, снова депрессия временно отступает. Эллен переживает счастливый период, завязывает любовные отношения с одним студентом. Но страх потолстеть, ее «идея-фикс», не оставляет Эллен и тут. Она начинает прием тироидных таблеток, наращивая их дозу. Наконец, будучи физически совсем разбитой, она ощущает удовлетворение в духовном плане, обретя стройность. Однако диагноз базедового синдрома и лечение в санатории, приводят к прибавке веса. Эллен не может избавиться от одержимости желанием есть без забот и одновременно страхом полноты. Она осознает абсурдность своей «идеи-фикс», но ничего не в силах изменить. Ее отношения со студентом мучительно длятся до момента, когда она выходит замуж за своего кузена. Но надежда на то, что брак поспособствует избавлению от «идеи-фикс», не оправдывается. В 29 лет у нее случается выкидыш и абдоминальное кровотечение. Прекращаются менструации.

Эллен старается работать, но ни на что больше, кроме работы, сил не остается. Эта от природы одаренная и умная женщина вынуждена бесконечно думать о своей полноте и еде, принимать огромные дозы слабительных. Она эмоционально признается мужу, что живет только ради того, чтобы быть стройной, что эта идея приобрела над нею страшную власть. Каждую свободную минуту она записывает в свою поваренную книгу рецепты вкусных блюд, десертов. Занимается подсчетом калорий. Ее жизненное пространство как будто сужается, затягивается туже и туже незримая петля.

Под внешне неброскими проявлениями болезни, которую окружающие вряд ли сочли бы «сумасшествием», скрывает свое разрушительное действие эндогенный процесс.

Эллен становится все более ослабленной, ее мучает то, что ее «инстинкты сильнее, чем разум», что «все внутреннее развитие, вся реальная жизнь остановились»; что над ней взяла власть «всепоглощающая идея, давно осознанная как бессмысленная». Она это осознает. Высокий интеллект и душевная тонкость позволяют ей давать себе ясный отчет в происходящем с ней. Но даже обращение к психоаналитику не приносит никаких результатов. Она соглашается с тем, что идея ее болезненная, она понимает необходимость оставить эти нелепые мысли, но ничего не помогает. Замечу в скобках, что сегодня, в эпоху нейролептиков, Эллен, вероятно, могла бы получить необходимую помощь. А тогда психоаналитик лишь констатировал, что Эллен не готова отвергнуть свой «идеал».

Психоанализ не помогает. Приступы страха учащаются. И теперь в ее жизнь вторгается нечто новое — беспокойная навязчивость постоянно думать только о еде. В 33 года она то голодает, то с жадностью набрасывается на еду. Мысли об удовольствии от еды не оставляют ее как и страх перед едой. Целыми днями Эллен не может избавиться от плача, тревоги и возбуждения. Теперь она в совершенном отчаянии, считает свою болезнь неизлечимой. Наконец она совершает две суицидальных попытки, но остается жива. «Я совсем себя не понимаю. Ужасно, — пишет Эллен, — не понимать себя. Я сталкиваюсь сама с собой как с незнакомкой. Я боюсь саму себя, я боюсь чувств, перед которыми я каждую минуту беззащитно отступаю…».

«Эллен болезненно осознает, — пишет Л. Бинсвангер, — что «из-за этой страшной болезни я больше и больше удаляюсь от людей… Я чувствую себя исключенной из реальной жизни. Я совершенно изолирована. <…> Я вижу людей, как через стеклянную стенку, их голоса еле слышны… Я почувствовала, что все внутреннее развитие прекратилось, что все становление и рост были прерваны, так как единственная идея заполнила всю мою душу, и эта идея — что-то невыразимо нелепое». «Эллен крайне страдает от насильственной необходимости всегда думать о еде. Эта навязчивость преследует ее, по ее же собственным словам, «как убийцу преследуют призраки». Вся ее внутренняя жизнь свелась к «идее-фикс» и непреодолимым мыслям о еде. Она потеряла всякую внутреннюю свободу, оказавшись во власти роковой силы, сводящей всю ее изначально богатую натуру к ничтожным мыслям об одной только еде. Она не может смириться с этой духовной смертью, коллапсом некогда богатого внутреннего мира.

Эллен Вест попадает в санаторий, где ее консультирует выдающийся психиатр Э. Крепелин. Крепелин отвергает утверждение аналитика о неврозе навязчивости и предполагает врожденную меланхолию. Этот диагноз давал надежду, что навязчивые мысли уйдут. Ее начинает наблюдать автор описываемого случая — Людвиг Бинсвангер. Он отмечает интеллектуальную сохранность Эллен при всех ее тягостных симптомах и овладевшем ею чувстве собственной деградации, падения энергии.

Она говорит: «Я чувствую себя совершенно пассивной, будто я сцена, на которой сражаются две враждебные силы».

Наконец последовала консультация с проф. Е. Блейлером (автором слова «шизофрения») и иностранным психиатром. Ввиду все возрастающего риска суицида дальнейшее пребывание пациентки в открытом отделении признано неоправданным. Ее мужу была предложена альтернатива: или разрешить перевести Эллен в закрытое отделение, или покинуть с ней учреждение. Муж принял решение покинуть с Эллен санаторий. Диагноз Л. Бинсвангера был неутешителен — прогрессирующий шизофренический психоз (шизофрения симплекс, то есть простая форма шизофрении). Блейлер так же не сомневался в диагнозе шизофрении.

На третий день пребывания дома Эллен преображается, так как внутренне приняла решение о суициде. Впервые за 15 лет она совершенно довольна процессом еды. Она гуляет с мужем и читает стихи Рильке, Гете, Теннисона. Она в праздничном настроении и кажется, будто депрессия полностью отступила. Она пишет последние письма и принимает смертельную дозу яда. Бинсвангер пишет: «Она выглядела так, как никогда не выглядела при жизни — спокойной, счастливой и умиротворенной».

***

Тремя приведенными выше случаями я попытался дать конкретную иллюстрацию шизофреническому переживанию измененного мира и измененного «я». Я не делаю никаких выводов, резюме. В конечном счете приведенные примеры отнюдь не исчерпывают вариантов того, как выглядит жизнь изнутри шизофрении. Она может выглядеть и как «страна чудес», и как трагедия. И если в предложенных в этой статье историях преобладает трагический полюс переживаний, то это потому, что у меня было желание представить именно то, что в патологии наиболее патологично. То, что наиболее абсурдно и, одновременно, почти буднично, а иногда и незаметно для внешнего взгляда. Исчерпать эту тему невозможно. Ведь патология может иметь и иные грани, когда «норма» лишь бессильно пасует перед тем, что рождается из недр глубинной психики, чаруя нас отсветами гения и прорывами света и мглы иной реальности.

Литература:
— Ясперс К. Каузальные и «понятные» связи между жизненной ситуацией и психозом при Dementia praecox (шизофрении)
— Кречмер Э. Строение тела и характер
— Экзистенциальная психология / Бинсвангер Л. Случай Эллен Вест / Антропологически-клиническое исследование
— Кемпинский А. Психология шизофрении