Радио Зазеркалье

20 апреля — важная дата для всего психиатрического сообщества. В этот день в 1745 году на юге Франции родился Филипп Пинель — человек, с именем которого связывают начало крупной реформы в психиатрии. Реформы, впервые создавшей предпосылки научной клинической психиатрии и гуманного отношения к людям с особенностями психики.

Кто такой Филипп Пинель

«Эпоха Пинеля» — это словосочетание стало символом времени, когда в душевнобольном был узнан страдающий человек, а не опасное животное; когда были сняты цепи с несчастных узников «сумасшедших домов». А «сумасшедшие дома» наконец-то стали не тюрьмами, а клиниками, где лечили (по мере сил), а не репрессировали больных самыми жестокими способами. Больные стали объектом внимания медицины и научной психиатрической мысли. Все это связывают с именем Филиппа Пинеля.

Пинель был человеком разносторонне образованным: учился сначала в семинарии, затем в университете в Тулузе, впитывал философские веяния эпохи Просвещения. В 1778 году тридцатитрехлетний Пинель приходит в Париж пешком и без денег, но с надеждами и широкими планами. Он и не предвидел, какую роль предстоит ему сыграть в психиатрии конца 18 века и начала века 19-го…

Какими были психиатрические больницы до Пинеля

Но чтобы оценить масштаб инициативы Пинеля, сначала обратимся к тому, в каких условиях содержались душевнобольные до «эпохи Пинеля». Вот что, например, говорит Мишель Фуко, философ и историк, представитель направления антипсихиатрии:

«Создаются (и это происходит по всей Европе) крупные изоляторы, которые дают приют не только безумцам, но и целому ряду чрезвычайно несхожих, — по крайней мере на наш взгляд, — между собой индивидов; в них помещают бедных инвалидов, несчастных стариков, нищих, убежденных тунеядцев, венерических больных, различных либертинов, тех, кого семья или королевская власть стремятся оградить от общественного наказания, расточительных отцов семейства, беглых священников — одним словом, всех тех, кто по отношению к законам разума, морали и общества проявляют признаки повреждения. Именно по этим соображениям правительство открывает в Париже Общий госпиталь, Бисетр, Сальпетриер; чуть раньше подобного рода тюрьму из бывшего лепрозория в Сен-Лазаре создает св. Винсент де Поль, и вскоре Шарантон… Эти учреждения не имеют никакого медицинского предназначения…»

Эти «приюты», где были перемешаны преступники, бродяги, неизлечимые сифилитики и душевнобольные, предстают в исторических описаниях одинаково мрачно и безысходно. Каменные стены и окошки с решетками, люди, лежащие на гнилой соломе, прикованные цепями, жестоко избиваемые надзирателями за любую «провинность». Голод и холод, крысы, крики и стоны людей, обезумевших от истязаний, колодок и цепей, мрачных каменных казематов… Естественно, тут никто не признавал «безумных» больными и не занимался вопросами их лечения. Более того, как замечает Юрий Каннабих в своей книге «История психиатрии», в этот ад любила наведываться праздная публика и за умеренную плату развлекаться зрелищем страдания и безумия, будто бы в зверинце.  Да, Филиппу Пинелю предстояло начинать свое дело в такой обстановке…

Лечебница в Лондоне, известная как Бедлам

Освобождающий от оков

Дальше история и легенда, факты и красивые домыслы — неразделимы. Назначенный в 1793 году в больницу-каземат Бисетр, Пинель приступает к реформе и начинает освобождать людей с психическими расстройствами от цепей. Слухи о таком новшестве вызывают подозрения властей, и в Бисетр приезжает организатор революционных трибуналов Жорж Кутон, подозревая, что между «помешанными» могут скрываться политические враги. Кутон был парализован, и его огромное тело несли двое, подводя его к закованным в цепи несчастным. Грозный паралитик пытался их допрашивать, но кроме дикой ругани и воплей ничего не добился. Его унесли, а Филиппу Пинелю он бросил: «Сам ты, вероятно, помешан, если собираешься спустить с цепи этих зверей».

Как только Кутон уехал, Пинель освободил несколько десятков больных. Одичавшие и озлобленные узники вдруг стали вполне тихими и благодарными больными. Есть, конечно, в этом рассказе оттенок красивой легенды, есть и сомнения историков, что Кутон посещал Бисетр, однако и легендарное в этой истории лишь акцентирует огромную значимость (в том числе и символическую) дела Пинеля, боровшегося за человеческое отношение к душевнобольным, что почти не находило широкого понимания и признания. В Сальпетриере, женской больнице, Пинель также начал освобождение узников, что несколько мелодраматично запечатлела известная картина Р. Флери «Пинель в Сальпетриере». Так или иначе, но даже аура легенды не умаляет, а подчеркивает все значение его инициатив, всю весомость реального и символического жеста, указывающего на начало новой психиатрии. Ведь легенды появляются только тогда, когда событие несет особую смысловую нагрузку.

Р. Флери. Пинель в Сальпетриере

Моральный садизм — на смену оковам

Конечно, история сложнее, медлительнее и не так театрально-красива, как предания (даже внутри научного сообщества). Пинель не пришел вдруг, как мессия, на мрачную землю. Его реформы исторически долго созревали и назревали. Еще до «эпохи Пинеля» существовали гуманные подходы к страдающим психическими недугами. Достаточно вспомнить пансионы при больницах Шарантон и Санли во Франции, открытые орденом иоаннитов. Или Йоркское «убежище» в Англии, основанное Тьюком, принадлежавшим секте квакеров. В этой больнице было и хорошее отношение к больным, и добротное питание, уход, чистая и приятная обстановка. Были тут и помещения для занятий и игр больных, сады для прогулок. В общественной и медицинской мысли много лет уже обсуждалось то, что составило славу Пинелю. Удивительно, что о Йоркском убежище в мире почти не было известно. Все местные инициативы не меняли общего положения дел. Весть о реформах, конечно, могла идти только оттуда, где есть профессорская кафедра, из крупного культурного центра. Центром тогдашней Европейской культуры был Париж, наличие кафедры и научного сообщества — эти счастливые обстоятельства помогли Пинелю оказать влияние на весь тогдашний цивилизованный мир, хоть и не сразу. Вовсе не сразу…

Кстати, критически настроенные историки психиатрии обращают внимание на тот факт, что в психиатрии эпохи Пинеля (и позднее) люди с психическими заболеваниями, освободившись от железных оков, попали в плен оков моральной оценки и моральных наказаний. Грубые псевдомедицинские методы «лечения» применялись теперь в нравственном контексте. Мишель Фуко пишет:

«Душ больше не охлаждал, но наказывал — его нужно было теперь использовать не тогда, когда больной «разгорячен», но если он совершил проступок; еще в середине XIX века Лёре будет направлять на голову своих больных ледяной душ и попытается в этот момент установить с ними диалог, требуя признать, что их вера является лишь бредом».

И далее:

«В новом мире лечебниц, в этом наказующем мире морали, безумие стало, главным образом фактом человеческой души, ее виновности и ее свободы. (…) Но эта психологизация является лишь внешним проявлением более потаенного и глубинного процесса — процесса, посредством которого безумие оказывается погруженным в систему моральных ценностей и репрессий. Оно обволакивается карательной системой, где безумец, молодея, приближается в своих правах к ребенку, и где безумие с внушенным ему чувством вины оказывается изначально связанным с пороком».

Мишель Фуко утверждает, что именно «моральный садизм» нового типа клиник создал всю известную нам «психологию» безумия с его тайными душевными закоулками и муками. Думается, что это все-таки крайне одностороннее утверждение, хотя и основанное на верном указании порочной связи психиатрии и обывательского морализма, не имеющего медицинского смысла. Но с морализмом в психиатрии приходилось бороться и в XX веке.

Итоги работы Пинеля и принципы психиатрии

Между тем, то, что было сутью дела Филиппа Пинеля, оставлено им как завещание будущим поколениям, продолжившим гуманизацию психиатрии. Представлю вкратце итог его дела, следуя главным образом указаниям историка психиатрии Юрия Каннабиха:

— Тюремный режим с оковами и цепями подлежит решительному изгнанию из больничного обихода. Необходимо создание благоприятной обстановки для лечения психозов.

— Меры стеснения больных, например, «буйных», должны быть мягкими и всегда медицински обоснованными (допустимы только временное привязывание к койке, смирительная рубашка, в крайних случаях изолятор).

— Понимание того, что обстановка и психологическая атмосфера клиники имеют решающее значение в деле исцеления страдающей души.

— Необходимость научной деятельности в клинике, как благоустроенном учреждении, в том числе ведение записей наблюдения над состоянием пациентов, истории болезни. Необходимо выяснение причин заболевания, поиск эффективной терапии.

— Психиатрия должна строиться на объективных наблюдениях и естественно-научной основе, избегая метафизики и зависимости от туманных философских гипотез.

Это первые и необходимые принципы клинической психиатрии. Именно при таком подходе, как отмечают историки, впервые человек с психическим заболеванием предстает в своем подлинном образе, не искаженном унижениями, страхом побоев, озлобленностью и полной отчужденностью от человеческого общения и понимания. К сожалению, история показывает, что светлые идеи одних наталкиваются на предрассудки и косность других, так что осознанное в 18 веке далеко не везде реализовано в полной мере и поныне… Эпоха Пинеля, конечно, не устранила всех противоречий в практике содержания и лечения душевнобольных. Борьба с еще остающимися мерами насильственного стеснения больных связывается с именем Джона Конолли, но это уже иная эпоха и иная тема.

Школа Пинеля

И еще: существенно то, что Пинель не был одинокой кометой «в кругу расчисленном светил», но создал школу психиатров, научную традицию. В числе его учеников был знаменитый Жан-Этьен Доминик Эскироль, итогом деятельности которого стал  «Закон о душевнобольных» 1838 года. Это первый законодательный акт, учитывающий права душевнобольных и, в частности, требующий для помещения в психиатрическую клинику обязательного акта врачебного освидетельствования.

Жан-Этьен Доминик Эскироль

Эскироль возглавил и первую в мире кафедру психиатрии, ставшей с тех пор отдельной отраслью медицинской науки. Если систематика болезней, созданная его учителем Пинелем, еще мало разработана и архаична, то систематика Эскироля — существенный шаг вперед. Все большее накопление точных клинических наблюдений и их анализ — все это фундамент новой науки. Следом за Эскиролем появляются те, кто были его учениками и основоположниками психопатологии всего 19 века: Жорже, Бейарже, Моро, Морель…

То, что мы называем современной психиатрией, едва ли было бы возможно без эпохи Пинеля, без его смелой и человечной реформы психиатрии на рубеже 18 и 19 веков, когда мысли о подобной реформе не только обывательскому большинству, но и многим врачам казались безумием, а то и просто глупостью.